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Encaminhamento para Avaliação

Wellness Court e Programa AIIM

Por favor, certifique-se de preencher todos * campos obrigatórios: Tipo de Referência, Nome do Cliente, Telefone do Cliente, Data de Nascimento, Localização do Cliente no momento da referência, Carregamento do Formulário de Liberação

Se necessário, envie todas as referências por fax para 970-498-7490.

Faça o download, complete e traga este Liberação de informações de pré-triagem AIIM documento.

Faça o download, complete e traga este Liberação de informações de pré-triagem de bem-estar documento.

(ex: prisão, endereço, tratamento)
*Obrigatório - Carregamento do Formulário de Liberação: Faça o download do Formulário de liberação, preencha, digitalize e salve no seu PC. Em seguida, clique no botão Escolher arquivo abaixo, selecione o arquivo preenchido.
Arquivos deve ser inferior a 2 MB.
Permitidos tipos de arquivo: gif jpg jpeg png pdf doc docx.
Anexar documento(s)?
Arquivos deve ser inferior a 2 MB.
Permitidos tipos de arquivo: gif jpg jpeg png pdf doc docx.

Referências e documentos também podem ser enviados por fax para 970-498-7490

Por favor, preencha a Liberação do Tribunal de Bem-Estar para TODOS os encaminhamentos para AIIM e Tribunal de Bem-Estar. Neste momento todas as referências estão passando pelo mesmo processo de triagem. Envie a autorização e a referência clicando no botão verde Enviar acima ou envie-os por fax para (970) 498-7490. Você também pode enviá-los por e-mail para Dianne Bacorn em 970-498-7581 (bacorndm@co.larimer.co.us) ou Jim Fox (970) 498-7557 (foxjl@co.larimer.co.us).

Se você tiver alguma dúvida sobre o processo de indicação, entre em contato com Dianne Bacorn pelo telefone 970-498-7581 (bacorndm@co.larimer.co.us) ou Jim Fox (970) 498-7557 (foxjl@co.larimer.co.us).